Modulo di richiesta patrocinio

(da redigere su carta intestata dell’Associazione)

Alla cortese attenzione del

Presidente S.I.Di.Ma.

Via Padre Leonardo Bello, 3/C

31045 Motta di Livenza (TV)

Oggetto:         Richiesta di patrocinio della S.I.Di.Ma.

 

Io sottoscritto/a ………………………………………………………………………………………

nato/a a …………………………………………. Provincia ………… il …………………………

residente a ………………………………………. CAP ……………… Provincia ……………….

in Via ………………………………………………………………….. Stato ……………………..

in nome e per conto, e/o in qualità di legale rappresentante della seguente associazione/azienda

Ragione sociale ………………………………………………………………………………………

sede legale a …………………………………………. CAP ……………… Provincia ……………

Via ……………………………………………………………………………………….…………..

e-mail ………………………………………… tel. …………………………………………………

sito web ………………………………………………………………………………………..……

C H I E D O

 

la concessione del patrocinio gratuito per la seguente iniziativa

titolo………………………………………………………………………………………..………

sede………………………………………………………………………………………..………..

data/e………………………………………………………………………………………..………

 

temi/relatori previsti ………………………………………………………………………………..

 

………………………………………………………………………………………..……..………

C H I E D O

 

contestualmente di poter utilizzare, solo per l’iniziativa patrocinata, il Logo dell’Associazione S.I.Di.Ma., preceduto dalla dicitura “Con il patrocinio di “

D I C H I A R O

 

sotto la mia responsabilità (cancellare la voce non corretta)

  • che l’Associazione che rappresento persegue / non persegue scopi di lucro;
  • che l’iniziativa presenta carattere gratuito / a pagamento;
  • che l’Associazione non ha / ha già ottenuto in passato il patrocinio di S.I.Di.Ma;
  • che all’interno dell’iniziativa interverranno / non interverranno soci di S.I.Di.Ma.;
  • che la sede di svolgimento dell’iniziativa è / non è accessibile a persone con disabilità (parcheggio riservato nelle immediate vicinanze, semplice raggiungibilità della sala, presenza di servizi igienici accessibili…);
  • che è / non è prevista l’accessibilità dei contenuti didattici con anche supporti per persone non vedenti e traduzione LIS per persone sorde;
  • che per questa iniziativa hanno già concesso il patrocinio i seguenti enti ……………………………………………………………………………………………………………………….
  • che farò visionare le bozze del materiale promozionale alla S.I.Di.Ma. antecedentemente alla stampa e diffusione definitiva;
  • che fornirò a S.I.Di.Ma. copia di tutto il materiale promozionale/divulgativo e degli eventuali atti conclusivi dell’evento.

A L L E G O

  1. programma dettagliato dell’iniziativa
  2. statuto dell’Associazione
  3. altra documentazione utile per la valutazione dell’iniziativa (opzionale)

D.Lgs 196/03 – TUTELA DELLA PRIVACY

Il / La Sottoscritto/a, autorizza ai sensi del D.Lgs 196/03, al trattamento di tutti i dati riportati nel presente modulo di adesione, compresi i futuri eventuali aggiornamenti e/o modifiche dallo/a stesso/a comunicate, per tutte le finalità statutarie dell’Associazione S.I.Di.Ma.

Il responsabile del trattamento è il presidente pro-tempore dell’Associazione S.I.Di.Ma.

 

Luogo e data __________________________       

 

                                                                      Firma del richiedente _______________________

Theme by Anders Norén